Demande d'Inscription

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Notez que ce formulaire n'est qu'une demande d'Inscription, et de ce fait, nous ne saurions garantir à coup sûr tous les termes de votre demande.
Veuillez ne pas hésiter à consulter nos conditions générales avant de remplir le formulaire.

 

RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Nom
Prénom
Adresse
Ville
Code Postal
Pays
Téléphone
Télécopie
Email
Langue maternelle
Age
Sexe
Masculin Féminin
Fumeur
Oui Non
Connaissance du Français





Aucune
Faible
Moyenne
Bonne
Très bonne
(Ces informations nous servent pour une première répartition. Les groupes définitifs seront constitués après les tests d'évaluation).

Dates de stage
du au

Pour connaître les dates d'arrivée possibles, veuillez vous référer à nos tableaux des dates d'arrivée

 

CHOIX DES COURS    
(format jj/mm/aa)
Standard (20 leçons de 45 minutes par semaine)
du au
Intensifs 1 (+10 leçons de 45 minutes par semaine)
du au
Intensifs 2 (++6 leçons de 45 minutes par semaine)
du au
e-Cours 1 (+10 e-leçons de 45 minutes par semaine)
du au
e-Cours 2 (++6 e-leçons de 45 minutes par semaine)
du au
dirigeants (30 leçons de 45 minutes par semaine)
du au
particuliers : leçons de 45 minutes par semaine
du au
options : Inscription sur place

Préparation aux examens
20 leçons de 45 minutes par semaine
30 leçons de 45 minutes par semaine
Alliance Française
du au
DELF
du au
CSN
du au

Longs séjours (8 semaines et plus)
20 leçons de 45 minutes par semaine
du au
30 leçons de 45 minutes par semaine
du au
36 leçons de 45 minutes par semaine
du au

 

CHOIX DE L'HEBERGEMENT
Lieu souhaité d'hébergement
 
 
sans hébergement
Antibes (toute l'année)
Cannes (Juillet et Août seulement)
Choix de la résidence
 
 
 
résidence haut standard (Antibes seulement)
résidence moyen standard
famille d'accueil
hôtel Ambassadeur**** (Antibes)
Chambre
 
individuelle
double
Pension (hébergement en famille seulement)
 
Demi pension (repas du soir en famille)
Déjeuners en famille le week end
Note :
• Petits déjeuners du lundi au vendredi inclus dans toutes nos prestations, résidence ou famille
• En résidence: option demi pension: déjeuners payants (10 € par repas / réservation sur place)

 

DIVERS
Transfert
 
 
 
 
 
Aller et Retour de/vers l'aéroport Nice Côte d'Azur
Aller ou Retour de/vers l'aéroport Nice Côte d'Azur
Aller et Retour de/vers la gare d'Antibes
Aller ou Retour de/vers la gare d'Antibes
Aller et Retour de/vers la gare de Cannes
Aller ou Retour de/vers la gare de Cannes

 

PAIEMENT
Plusieurs modes de paiement vous sont proposés, merci d'indiquer celui que vous préférez:
(Notez s'il vous plaît qu'un acompte de 160 € par semaine de séjour est à verser à la pré-Inscription pour confirmation de celle-ci).
Par carte bancaire (option recommandée) :
  Ce formulaire est un formulaire sécurisé par un protocole SSL, vous garantissant ainsi une complète confidentialité quant aux données que vous nous transmettez.
  Les informations de votre carte de crédit sont obligatoires pour l'acceptation de votre paiement par carte
  Type de la carte :
  Numéro de la carte :
  Date d'expiration :
Mois : Année :
 
  Autorisation de débit pour (en €)
Par transfert bancaire à l'ordre de :
  INSTITUT PREVERT/CIA
CREDIT DU NORD, Antibes,
Compte n° 12540500200
Code banque : 300 76
Code guichet : 02358 Clé RIB : 20
SWIFT CODE : NORD - FRPP
Par chèque certifié, expédié à notre bureau d'Antibes et libellé à l'ordre de :
  "PREVERT/CIA"
38 boulevard d'Aguillon
06600 Antibes
France
Note : Pour les paiements par transfert bancaire ou chèque certifié, la confirmation d'Inscription n'est définitive qu'après réception de la totalité du paiement.